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| Onde estou: | Janus 2009> Índice de artigos > A saúde no mundo > [ As relações entre saúde, direito e economia: os cenários ] | |||
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ESTE ARTIGO CONTÉM DADOS ADICIONAIS
O percurso começa com a mudança de paradigma relativo à relação entre público/privado, que marcou o início dos anos 80 e ganhou força no âmbito sanitário, no decorrer dos anos 90, e do qual são bem reconhecíveis, ainda hoje, as consequências e os desenvolvimentos. Até então era válido e confirmado por Alma-Ata (1978) o conceito segundo o qual algumas componentes da vida da sociedade (saúde, instrução, segurança social) teriam que ser retiradas dos mecanismos do mercado ficando o Estado por elas responsável. O neoliberalismo inverte esta ordem de ideias e a política thatcheriana e de Reagan tenta um progressivo desmantelamento do Welfare State . Os intérpretes fiéis, a nível global, desta agitação cultural têm sido as agências internacionais, como o Banco Mundial (BM), o Fundo Monetário Internacional e a World Trade Organization (WTO), utilizando muitos países do hemisfério sul como verdadeiros laboratórios de experimentação, de modo a verificar a sua praticabilidade e implicações. No quadro «Etapas significativas» estão elencados alguns dos documentos que têm marcado as etapas fundamentais da ingerência da economia e do pensamento liberal nos sistemas sanitários ocidentais e nos países de baixo rendimento (Low Income Countries). Um simples olhar para os autores dos relatórios-chave, que marcaram os últimos anos do século anterior, torna evidente a profundidade das transformações também a nível institucional: o BM e a WTO são protagonistas e inspiradores, ao ponto da reaparição da OMS em cena corresponder a uma verdadeira assunção de uma nova identidade macro-económica.
A resposta a Alma-Ata: Financing Health Services in Developing Countries. An Agenda for Reforms É o primeiro documento do Banco Mundial a ser dedicado inteiramente aos cuidados de saúde. As dívidas exorbitantes dos Low Income Countries, consequência das crises petrolíferas dos anos 70, leva o BM a interferir nas economias dos Estados para propor políticas de saneamento – os «programas de ajustamento estrutural». O método proposto tende a reduzir o número dos serviços que produzem «poucos» benefícios de cuidados de saúde, de modo a libertar recursos a favor dos «pobres». O mecanismo é explicado em termos estritamente económicos. Os bens e os serviços dos sistemas sanitários subdividem-se em: • privados, se os benefícios (do fármaco, da prestação, …) são exclusivamente a favor do consumidor, que se mostra disponível para pagar pelo produto; • públicos, se os benefícios são recebidos equitativamente por toda a sociedade: quando cada indivíduo não está disposto a pagar e delega no Estado (ex. campanhas de prevenção). A provisão dos bens públicos está a cargo dos governos, enquanto para os bens privados é o consumidor que participa na compra através de uma parte proporcional do seu rendimento: a saúde individual passa de «direito universal» a interesse privado. As reformas articulam-se em quatro fases que traduzem de modo eficiente o modelo liberal no qual se inspiram: • introduzir formas de participação na despesa por parte dos utentes, sobretudo para fármacos e prestações de tratamento. Especifica-se: «A abordagem mais comum nos países em desenvolvimento tem sido a de considerar a assistência sanitária como um direito de cidadania e de tentar fornecê-la a todos de forma gratuita. Geralmente, esta abordagem não funciona.»; • promover formas de seguro privado. Considerada a ausência de uma cultura de seguros, propõe-se a introdução de coberturas obrigatórias para os trabalhadores independentes. Para evitar o crescimento (documentado) dos custos de assistência, sugere-se não dar a entender o sistema como gratuito: as «pequenas» despesas não serão reembolsadas; o seguro irá cobrir apenas os custos que podem ser definidos como «catastróficos» para o indivíduo (conforme o rendimento familiar); • privatizar os sistemas sanitários. A assistência sanitária está entregue às associações não governamentais, às cooperativas geridas pelas comunidades, que têm de ser financiadas e promovidas. O Estado deve reservar para si um papel de terceiro, com funções de garantia e de controlo; • descentralizar o governo dos cuidados de saúde, de modo a garantir a eficiência ; é a última peça da estratégia para reduzir ao mínimo a intervenção do Estado na assistência sanitária e dar lugar aos seguros privados. O Global Burden of Diseases A nova abordagem à saúde-mercado encontra a sua investidura definitiva no Global Burden of Diseases Study (1). Os indicadores clássicos, até então utilizados para representar a morbi-mortalidade das populações, que «contam» as pessoas e que, de forma dramática, documentam as diferenças entre Norte e Sul do planeta, são substituídos por um novo indicador global, o DALY (Disability Adjusted Life Year). Este indicador reúne, a nível de populações, a carga em anos da mortalidade precoce (aquela abaixo de uma média convencional que pode ser alcançada por todos, desde que sejam controladas as variáveis de risco) e das consequências não fatais de patologias e incidentes. O « burden », terminologia económica que evoca o débito, expressa a «carga» que uma patologia representa para a sociedade. A representação da realidade e do mundo está transformada, o projecto de «saúde para todos» é substituído pela constatação de que existe uma carga para gerir, equiparável a uma categoria da economia: «evoca o realismo contabilístico, que encara os devedores como sujeitos com deveres de solvência, mais do que como pessoas pressionadas por ónus, com direitos a exigir ou a procurar em conjunto» (2).
Os Programas Verticais No modelo lançado pelo Financing Health Care e continuado com o GBD não há lugar para os Primary Health Care (PHC) e para a abordagem transversal e planeada em função das populações proposta no auge do período dos direitos na Declaração de Alma-Ata. De facto, abre-se caminho para as intervenções sectoriais dos chamados programas verticais. Afirmam-se, orientados pelo mercado, os Selective PHC, que levam novamente o conceito de saúde à intervenção médica e tecnológica e, por isso, selectiva de modo a prevenir ou a tratar aquelas doenças específicas responsáveis pelo maior nível de mortalidade e morbosidade, nas regiões menos desenvolvidas e para as quais existem intervenções de provada eficácia. As indicações do BM traduzem-se na reorganização dos sistema sanitários em programas verticais (imunização, planeamento familiar, controlo de cada doença, ...) com a realização de campanhas específicas, relativamente económicas e de grande visibilidade, mais adequadas às exigências políticas ou administrativas dos países doadores e dos organismos internacionais e mais próximas das estratégias de mercado e de social marketing. Face à rapidez da acção e dos resultados positivos que frequentemente são alcançados sobre problemas e populações pré-definidas e medidos a curto prazo, tem de se sofrer as repercussões a longo prazo. As consequências têm sido pagas até agora pelos Low Income Countries, em termos de desarticulação da acção de cuidados de saúde, com multiplicação dos custos, desperdício de recursos e desconexão da acção de desenvolvimento realizado em outros sectores (educação, produção...). O mercado, e por isso o privado, entra nos cuidados de saúde com o mesmo mecanismo e também através de doações das várias fundações ocidentais que têm dominado o cenário da cooperação internacional das últimas décadas. Entre os financiadores da Organização GAVI Alliance recorda-se, por exemplo, a Fundação Bill e Melinda Gates, com orçamentos cinco vezes superiores ao global da OMS.
A evidência das desigualdades sócio-económicas Como sinal de esperança (ou indicador da inadiável necessidade de dar um «rosto humano« a políticas das quais é necessário aceitar a «factualidade»), a Comissão sobre as Determinantes Sociais de Saúde introduz novamente (se não nos orçamentos, pelo menos na linguagem) a articulação da saúde (não das doenças) com a vida real das sociedades, no mesmo ano, 2005, em que se constata o fracasso do primeiro quinquénio dos programas globais (3). As tarefas da Comissão servem de suporte a políticas inovadoras que promovam a construção de um movimento para a equidade que una governos, organizações internacionais, institutos de investigação e sociedade civil. De um ponto de vista supranacional, as determinantes sócio-económicas têm de ser lidas tendo em conta proporções que certamente se amplificam, ao ponto de serem legíveis de forma exaustiva só considerando as categorias gerais. O papel da economia é tão forte que quase anula o papel das restantes determinantes. A pobreza é, sem dúvida, um factor sócio-económico, mas nos Low Income Countries é o indicador de desigualdade por excelência. As considerações relativas ao factor económico não mudam sequer quando se entra no mérito da avaliação das diferenças no interior dos Estados. Neste caso, é o rendimento que domina. Um exemplo para todos, quase uma experiência ditada pela história: nos anos 80, durante a duríssima crise económica da União Soviética, a esperança média de vida da população russa passa de 65 para 57 anos de idade; depois de um período de melhoramento iniciado em 1995, a partir de 1999, juntamente com a grave crise económica de 1998, regista-se uma nova e rápida descida da esperança média de vida (4).
O que significa um Sistema de Cuidados de Saúde, no século XXI? Este título traduz o que o editor da revista Lancet , Richard Horton, tem dado à sua nova leitura do National Health System inglês, 60 anos depois da sua criação (5). O artigo de Horton oferece uma oportunidade a não perder para uma reflexão mais sistemática sobre a relação entre cuidados de saúde, sociedade e mercado. O quadro «Se a saúde é um dos direitos fundamentais» apresenta simplesmente as palavras que seguem a progressão do discurso, sendo mesmo essa, no fundo, a mensagem mais original. Os aspectos mais técnico-científicos são, hoje em dia, muito menos importantes (na saúde pública mas não só) do que o modo como os conteúdos, os objectivos e os indicadores são apresentados – embalados – vendidos – comprados nos mercados dos bens e dos imaginários. É a linguagem que define as prioridades. Uma realidade à qual se dá o nome de direito é totalmente diferente da mesma realidade declarada capítulo da economia.
Informação Complementar Etapas significativas 1987 Financing health services in developing countries. An agenda for reforms. Washington DC: World Bank . 1993 World development Report 1993. Investing in Health. Washington DC: World Bank . O relatório contém dois conceitos importantes: • garantir os pacotes assistenciais e o seu custo para os cuidado de saúde; • define-se um novo indicador, o DALY – Disability Adjusted Life Years – síntese de uma elaborada metodologia e que exprime a carga das doenças de uma comunidade através da combinação de dois indicadores diferentes: anos perdidos por morte prematura e anos perdidos por incapacidade. Resumindo, o DALY combina informações sobre a mortalidade e a morbilidade na base do número de anos de vida em boa saúde perdidos. 1995 WTO/ Acordos de comércio internacional com consequências nos cuidados de saúde. Recordam-se • General Agreement on Trade in Services ( GATS ): consente a entrada de empresas privadas na gestão de serviços públicos fundamentais, como os serviços hídricos e os serviços sanitários públicos. • Agreement on Trade-Related Aspects of Intellectual Property Rights ( TRIPS ): Protege patentes, copyrights , marcas comerciais e o design industrial dentro das fronteiras nacionais, incluindo as patentes sobre medicamentos. Os termos valem para todos os membros: os países que não respeitam os Acordos da WTO estão sujeitos a sanção. 1997 Global Burden of Diseases Study . 2001 Macroeconomics and health. OMS . (http://www.cid.harvard.edu/archive.cmh/) A comissão que redige o relatório evidencia a extrema dramaticidade do estado de saúde dos países pobres e as consideráveis e crescentes desigualdades dentro destes países. A solução proposta é relativa a uma intervenção da comunidade internacional, estimada nos 30 mil milhões de dólares por ano, de modo a favorecer: • o acesso gratuito e universal a um pacote de serviços sanitários essenciais, baseados na assistência sanitária básica; • um nível mínimo de financiamento público. Tradução de Benedetta Maxia. 1 - MURRAY, C. J., LOPEZ A. D. – Global Mortality, Disability, and the Contribution of Risk Factors: The Global Burden of Disease Study. Lancet. 1997; (349):1436-1442. 2 - TOGNONI, G. – GBD Ovvero: Acronimi e Dizionari Di Fine-Inizio Millennio. Ricerca & Pratica. 1997; (76): 133-137). 3 - MARMOT M. – Social Determinants of Health Inequalities. Lancet. 2005; (365):1099-104). 4 - Fonte dados: WHO/Europe HFA Data Base. 5 - Lancet, 2008; 371: 2213-18; Editorial, p. 2146; Perspectives, p. 2163.
* Marta Valeria Economista com competência específica no âmbito dos cuidados de saúde e dos serviços. Investigadora sénior no Laboratório de Epidemologia de Cidadania no Consorzio Mario Negri Sud.
* Gianni Tognoni Médico, com especiais interesses nos domínios da farmacologia, experimentação clínica, epidemologia e saúde pública. Actualmente dirige um Instituto de investigação de fins não lucrativos, o Consorzio Mario Negri Sud. Há mais de trinta anos desenvolve actividade no campo dos direitos humanos e é Secretário Geral do Tribunal Permanente do Povos. Referências bibliográficas Universal Declaration of Human Rights, 1948. Disponibile su: http://www.un.org/Overview/rights.html WHO Constitution, 1948. Disponibile su: http://www.who.int/governance/eb/who_constitution_en.pdf Declaration of Alma Ata, World Health Organisation, 1978. Disponibile su: MURRAY, C. J., LOPEZ A. D. – Global Mortality, Disability, and the Contribution of Risk Factors: The Global Burden of Disease Study. Lancet. 1997; (349):1436-1442. Commission on Macroeconomics and Health. Macroeconomics and Health: Investing in Health for Economic Development. WHO, 2001. The Lancet. Series on Alma Ata. Lancet, 2008; 372: 863-1008. MARMOT, M. – Social Determinants of Health Inequalities. Lancet. 2005; 365: 1099-104. MARMOT, M. – Achieving Health Equity: From Root Causes to Fair Outcomes. Lancet, 2007; 370: 1153-63. Commission on Social Determinants of Health FINAL REPORT: Closing the Gap in Ageneration. Health Equity Through Action on the Social Determinants of Health. WHO, 2008. Osservatorio Italiano Sulla Salute Globale. Rapporto 2004 su salute e Globalizzazione. Feltrinelli, 2004. Osservatorio Italiano sulla Salute Globale. TOGNONI, G., VALERIO, M., ROMERO, M. – «Salute e Diritto. Pensieri per una progettualità di ricerca», in A Caro Prezzo. Le Diseguaglianze Nella Salute. Edizioni ETS, Pisa 2006. MACIOCCO, G. – «Politica, Salute e Sistemi Sanitari», in Il Pensiero Scientifico Editore. Roma, 2008. TOGNONI, G. – «I Farmaci Essenziali Come Indicatori di Diritto». Giornale Italiano di Farmacia Clinica, 1998; 12:118-9. PÉCOUL, B. et. al. – Access to Essential Drugs in Poor Countries. A Lost Battle? JAMA. 1999; 2814: 361-7. DENTICO, N., FORD, N. – The Courage to Change the Rules: A Proposal for an Essential Health R&D Treaty. PLOSmedicine, 2005. TOGNONI, G. – «Attualità del Tema del Genocidio Nell'Esperienza del Tribunale Permanente dei Popoli», in Genocidi/Genocidio. Fondazione Internazionale Lelio Basso. 1995.Dados adicionais Gráficos / Tabelas / Imagens / Infografia / Mapas (clique nos links disponíveis)
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